【摘要】 目的 探讨半肝血流完全阻断方法预防肝癌切除术中肿瘤播散的有效性。 方法 对照分析2006年2月至2010年4月符合筛选标准的281例肝癌切除病例资料,其中89例采用半肝血流完全阻断方法控制术中出血(A组),余192例则采用Pringle法控制术中出血(B组)。比较两组术后1、2、3年肝内复发率、肺转移发生率和总体无瘤生存率。 结果 两组间术后1年肺转移发生率存在显著差异(6.7% vs. 15.1%,P=0.048),术后2、3年肺转移发生率及术后1、2、3年肝内复发率均无显著差异(P>0.05)。A组中位无瘤生存时间为25.9月,B组为21.7月,A组总体无瘤生存率显著高于B组(P=0.035)。 结论 半肝血流完全阻断方法可有效降低肝癌切除术后早期肺转移发生率并提高病人术后近期无瘤生存率,对预防术中肿瘤播散并改善病人预后有积极意义。【关键词】 肝肿瘤,癌;肝切除术;血流阻断;肿瘤播散;预后The role of complete hemihepatic vascular exclusion in prevention of tumor dissemination during hepatectomy【Abstract】 Objective To study the effectiveness of complete hemihepatic vascular exclusion(CHVE) on preventing tumor dissemination during liver cancer resection. Methods A control study was made on the 281 enrolled patients who underwent liver cancer resection between February 2006 and April 2010. Of these patients, 89 underwent hepatic resection with CHVE (group A) and 192 with Pringle maneuver (group B). The postoperative 1-, 2-, 3-year intrahepatic recurrence rates, incidence of lung metastasis and overall disease-free survival were compared between the two groups. Results There was significant difference in the postoperative 1-year incidence of lung metastasis between the two groups(6.7% vs. 15.1%,P =0.048), but not in the postoperative 2-, 3-year incidences of lung metastasis between them(P>0.05). The differences in the postoperative 1-, 2-, 3-year intrahepatic recurrence rates between the two groups were not significant(P>0.05). The median survival time of the two groups was 25.9 months and 21.7 months respectively. In comparison with patients in group B, the patients in group A had a higher overall disease-free survival rate(P =0.035). Conclusions CHVE is valid to reduce the incidence of lung metastasis and improve the overall disease-free survival rate in the early period after liver cancer resection. This maneuver of vascular control has active significance to prevent intraoperative tumor dissemination and improve prognosis.【Key words】 Liver neoplasms, cancer; Hepatectomy; Vascular control; tumor dissemination; Prognosis应用半肝血流完全阻断方法行肝切除术能显著减少术中出血量并减轻肝功能损害[1] 。该方法完全阻断单侧入肝血流、出肝血流以及半肝间交通支血管,将位于半肝内的肝癌完全隔离,理论上能降低肝癌手术中医源性肝内外播散的机会。对照我科2006年2月至2010年4月半肝血流完全阻断下肝癌切除术与Pringle法肝血流阻断下不超过半肝的肝癌切除术的随访资料,分析术后无瘤生存及肝癌复发和肝外转移情况,报告如下。1.资料与方法1.1 病例筛选标准 (1)肝肿瘤单发且局限于一侧半肝;(2)不伴有肉眼血管、胆管癌栓;(3)规则性肝段、肝叶或半肝切除,切除范围不超过半肝且切缘无肿瘤裸露;(4)肝血流阻断方法为半肝血流完全阻断法或Pringle法;(5)术后病理为肝细胞癌;(6)无肿瘤远处转移;(7)除外术后30天内死亡病例。1.2 一般资料 2006年2月至2010年4月我科符合筛选标准的病例共281例,其中89例(31.7%)采用半肝血流完全阻断法切肝(A组),余192例(68.3%)采用Pringle肝血流阻断法切肝(B组)。两组病人术前肝功均为Child-pugh A级,所有手术均由同一术者完成。两组病人一般资料和肝切除术式情况比较无显著性差异(见表1、表2)。表1. 两组病人一般资料比较性别(男/女)中位年龄(岁)HBsAg(+)(例)AFP(+)(例)肝硬化(例)肿瘤长径(例)≤5cm5cm~10cm≥10cmA组(n=89)80/947(26~72)705261324512B组(n=192)167/2552(18~70)158114121659433χ2值0.4842.8360.5270.0230.8120.630P值0.4870.0920.4680.8810.3680.729表2. 两组病人肝切除术式比较(例)Ⅱ、Ⅲ段Ⅲ段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段Ⅴ、Ⅵ段Ⅵ段Ⅵ、Ⅶ段Ⅶ段Ⅶ、Ⅷ段Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段A组(n=89)1538166195512B组(n=192)29424282024152226χ2值8.199P值0.4141.3 肝血流阻断方法 (1)半肝血流完全阻断法[1]:于肝后隧道内预置2根阻断带,一根用于沿正中裂平面向前绕过肝实质阻断左右半肝间的交通支血管,另一根绕向一侧肝静脉和肝短静脉以阻断半肝出肝血流。另于肝门横沟处一侧Glisson鞘外预置阻断带阻断一侧入肝血流。阻断顺序为:左右半肝交通支血管→患侧入肝血流→患侧出肝血流;(2)Pringle法:用乳胶管扎紧肝十二指肠韧带阻断全肝入肝血流。1.4 统计学方法 采用PASW18.0软件进行数据分析。计数资料差异用卡方检验,生存率用寿命表法计算,两组生存率比较用Wilcoxon(Gehan)检验。2. 结果2.1 两组病人术后无瘤生存曲线见图1。A组中位无瘤生存时间为25.9月,B组为21.7月,总体无瘤生存率显著高于B组(P=0.035)。图1 两组肝癌病人术后无瘤生存曲线2.2 A组术后1、2、3年肝内复发率分别为20.2%、51.7%和68.5%,B组分别为31.8%、63.0%和79.2%,三个时间段均无显著性差异(P=0.055,0.072,0.053)。2.3 A组术后1、2、3年肺转移发生率分别为6.7%,15.7%和32.6%,B组则为15.1%,25.0%和30.7%,仅术后1年肺转移发生率A组明显低于B组(P=0.048),余无显著性差异(P=0.081,0.755)。2.4 两组术后1年内肺转移发生25例,其中18例为多发,占72.0%。两组术后1年后发生肺转移27例,仅10例为多发,占37.0%。两者有显著性差异 (χ2=6.385,P=0.012)。3. 讨论肿瘤复发和转移是影响肝癌手术疗效的主要原因。近期文献报道肝细胞癌术后1、3、5年总体生存率及无瘤生存率分别为78%、56%、54.8%和66%、55%、34.8%[2,3]。术后2年内是肝细胞癌复发的高危险期[4] 。肿瘤的大小、数目、血管侵犯、克隆起源以及肿瘤的生物学特征是公认的肝癌术后预后因素。除此以外,术中对肿瘤的挤压往往会造成肿瘤细胞肝内外血路播散,导致术后早期复发和转移[5]。目前,前入路肝切除结合肝脏悬吊技术已成功应用于与膈肌有广泛粘连的大肝癌的半肝切除。该法避免了传统大肝癌切除游离肝脏时术野显露受限、易分破肿瘤导致大出血、搬动肝脏过程中挤压肿瘤促使肿瘤细胞播散的不足[6-8] 。一项评价该法是否能减少术中肿瘤细胞血路和骨髓播散的多中心前瞻性随机对照研究正在进行中,尚无结论[9] 。尽量避免对肿瘤的挤压是防止术中肿瘤播散的无瘤原则,但适合前入路切肝法的肿瘤毕竟是少数,大多需要游离肝脏,往往增加了肿瘤肝内外转移的风险。除了常见的肝内转移,肺是最易发生肝癌远处转移的器官[10]。因此,我们用肝癌切除术后早期肝内复发率和肺转移发生率来评断半肝血流完全阻断法预防术中肿瘤播散的效果。半肝血流完全阻断法将肿瘤侧半肝的血路与周围血路隔离,使肿瘤血管内无血流通过,避免了脱落肿瘤细胞进入血液循环引起肿瘤播散。研究结果显示A组术后1年、2年、3年肝癌肝内复发率与B组比较无显著差异,似乎半肝血流完全阻断法并不能减少肿瘤术中播散,但A组术后1年肺转移发生率明显低于B组。相比较术后早期肝内复发率而言,肺转移发生率能更准确地反映术中肿瘤播散的情况。因为肿癌术后早期肝内复发除了与术中肿瘤播散相关外还可能系肝癌的多中心发生或术前剩余肝内已有影像学未能发现的微小病灶所致。A组术后较低的早期肺转移发生率提示半肝血流完全阻断法确实能起到减少术中肿瘤经肝静脉播散的作用,达到减少术后早期肺转移的目的,而该血流阻断方法是否能控制术中肿瘤肝内播散尚不明确。肝癌切除术后早期肺转移常为双肺多发,本组资料显示,术后1年内发生肺转移者中多发的比例显著高于其后复发者(P=0.012)。这可能由于术后早期肺转移主要由术中对肿瘤挤压造成大量肿瘤细胞播散所致,而远期发生的肺转移多因肝癌肝内复发不断增殖扩展引起肿瘤细胞自行脱落所致,同时发生播散的肿瘤细胞数量应该远少于前者。有研究显示,除了肝癌术后肝内复发情况,肺转移的数量也是肝癌的独立预后因素[10]。所以,降低肝癌术后早期肺转移尤其是多发肺转移的发生率对改善肝癌病人预后有积极意义,而半肝血流完全阻断法确实起到了这样的作用。半肝血流完全阻断组的总体无瘤生存率明显高于对照组,同时生存曲线显示两组无瘤生存率在术后3年起基本相同。这说明手术操作对肝癌病人术后远期疗效的影响作用逐渐减弱,可能更多的与肿瘤本身生物学特性及病人免疫状况相关,而半肝血流阻断法能起到提高肝癌切除术后近期无瘤生存率,即减少术后近期肿瘤复发及转移的作用。参 考 文 献[1] Tong Y, Yang JM, Lai EricCH, et al. 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【摘要】 目的 探讨选择性半肝血流完全阻断下切肝术的临床意义。 方法 回顾性分析第二军医大学东方肝胆外科医院特需治疗科2006-2007年100例因原发性肝癌行不超过半肝的规则性肝切除病人临床资料。其中35例行选择性半肝血流完全阻断切肝术(A组),余65例行全肝入肝血流阻断切肝术(B组),比较两组患者术中肝血流阻断时间、术中出血量、输血量、肝切除体积、术后肝功能恢复情况、并发症发生率等指标。 结果 A组术中平均出血量及输血病人平均输血量明显少于B组(P<0.05)。在A组肝血流阻断时间明显长于B组(P<0.05)和两组肝切除量无显著差异的情况下,A组术后第3、7d血清前白蛋白水平显著高于B组(P<0.05),而A组术后第1、3、7d血清丙氨酸转氨酶水平均显著低于B组(P<0.01)。术后住院期间并发症总发生率为34%,两组并发症发生率无显著差异(P>0.05)。 结论 选择性半肝血流完全阻断切肝术能显著减少肝切除过程中的出血量并减轻肝功能损害。【关键词】肝切除术;肝血流阻断;肝功能试验Hepatectomy with selective total hemihepatic vascular occlusion【Abstract】 Objective To explore thepreliminary clinical evaluation of hepatectomy with selective total hemihepaticvascular occlusion. Methods One hundred patientswith primary liver cancer that underwent regular hepatectomy not exceeding halfliver in Special Treatment Department of Eastern Hepatobiliary Surgery Hospitalbetween 2006 and 2007 were retrospectively analyzed. Thirty-five patients ofthem received hepatectomy with total hemihepatic vascular occlusion (group A).The other sixty-five patients received hepatectomy with total hepatic inflowocclusion (group B). The time of hepatic vascular control,intraoperativeblood loss,blood transfusion, volume of removed liver,postoperativeliver function recovery and complications were compared between the twogroups. Results The intraoperativeblood loss and blood transfusion in group A were less significantly than thatin group B (P<0.05). The serum pre-albumin levels on the day 3 and 7 afteroperation in group A were higher significantly than that in group B (P<0.05), while the time of hepaticvascular control in group A was longer significantly than that in group B andthe volume of lost liver were no difference between the groups(P>0.05). The serum alanineaminotransferase levels on the day 1,3 and 7 after operation in group A werelower significantly than that in group B(P<0.01). Theincidence rates of postoperative complications were no differencesignificantly(P>0.05). Conclusions Intraoperative blood loss during hepatectomyunder the selective total hemihepatic vascular occlusion could be less andliver damage could be abated.【Key words】 hepatectomy;hepatic vascularocclusion;liver function tests肝切除术中的失血量是影响手术死亡率和术后并发症发生率的最重要因素之一[1-2]。目前常用的肝血流阻断方法均存在如血流阻断不完全、剩余肝组织缺血再灌注损伤、全身血流动力学改变等不足。如何既能有效控制切肝时的失血量,又能避免剩余肝组织缺血损害和肾脏、胃肠道瘀血,同时还可防止空气栓塞的发生?本文介绍选择性半肝血流完全阻断下切肝术,报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2006年2月至2007年2月我科因原发性肝癌行选择性半肝血流完全阻断下不超过半肝的规则性肝切除术35例(A组),其中男29例,女6例,年龄30~72岁,中位年龄53岁。术前肝功能均为Child-Pugh A级。病理诊断肝细胞癌30例,胆管细胞癌5例。肿瘤直径2.3~15.5 cm,平均(7.04±5.33)cm,合并肝炎后肝硬化12例(34.29%),合并门静脉癌栓6例(17.14%)。同期因原发性肝癌行全肝入肝血流阻断下不超过半肝的规则性肝切除术65例(B组),其中男51例,女14例,年龄27~68岁,中位年龄52岁。术前肝功能均为Child-Pugh A级。病理诊断肝细胞癌50例,胆管细胞癌11例,混合型肝癌4例。肿瘤直径2.5~20.5 cm,平均(8.75±6.65)cm,合并肝炎后肝硬化29例(44.62%),合并门静脉癌栓20例(30.77%)。两组病例肿瘤均为单发,手术均由同一术者完成,A组中20例附加胆囊切除,B组中29例附加胆囊切除,两组均无其他附加手术。两组病例的性别构成比及肝功能分级、肿瘤直径、肝硬化合并率、门静脉癌栓发生率和病理类型构成比比较差异均无统计学意义(见表1)。A组行右半肝切除10例、左半肝切除7例、右半肝上段切除2例、右半肝下段切除4例、肝右后叶切除6例、肝左外叶切除6例,B组行相应的术式分别为21例、12例、2例、5例、15例和10例,两组各术式构成比差异无统计学意义(卡方值=1.3047,P>0.05)。表1 两组病例一般情况比较男/女(例)肿瘤直径(cm)合并肝炎后肝硬化(例)合并门静脉癌栓(例)病理类型(例)肝细胞癌胆管细胞癌混合型肝癌A组(n=35)29/67.04±5.331263050B组(n=65)51/148.75±6.65202050114卡方值0.2747t=1.31050.12932.19552.4725P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.051.2 肝血流阻断方法 (1)半肝血流完全阻断法:首先充分游离患侧半肝后于第二肝门处显露右肝静脉与中肝静脉之间的间隙,切开肝下下腔静脉前壁的腹膜,用长弯血管钳沿肝后下腔静脉前壁中线,在下腔静脉前壁与肝组织间向上盲性分离,直至血管钳尖端从右肝静脉与左、中肝静脉合干根部之间穿出,钳住一长60 cm的脐带线中点,经该肝后隧道向下拉出,在中点剪断成两根。一根上端由肝膈面向前下绕置于肝正中裂平面,下端自肝门板上缘自后向前穿出,备收紧上下两端后以阻断肝断面的来自健侧的交通支血管的出血。另一根上端绕至患侧肝静脉后方,与另一端收紧以阻断患侧肝静脉和肝短静脉。于患侧肝横沟上缘紧贴Glisson鞘膜外以血管钳向后下方分离,左手手指在肝门后方引导,血管钳由Glisson鞘后方穿出,带一乳胶管用于阻断患侧入肝血流。阻断顺序为左右半肝间交通支血管、患侧第一肝门、患侧肝静脉、肝短静脉。(2)全肝入肝血流阻断法:用乳胶管扎紧肝十二指肠韧带,阻断肝动脉及门静脉。1.3 统计学方法 选用SPSS v11.0软件进行统计学分析。计量资料用t检验,计数资料用卡方检验。2结果 2.1 两组患者术中生命体征均平稳,有创动脉压监测收缩压均保持在90 mmHg(1 mm Hg=0.133kPa)以上,血氧饱和度均为100%。A组术中无肝静脉气栓发生,而B组有3例(4.62%)发生,由于气栓量不大和麻醉医生及时发现处理,未造成严重后果。两组均无手术死亡。2.2术中肝血流阻断时间:A组10~48 min,平均(31.47±10.25) min;B组12~32 min,平均(24.70±6.53)min。所有病例术中第一肝门阻断均为一次,A组术中肝血流阻断时间明显长于B组 (t=3.5398,P<0.05)。2.3术中出血量:A组50~850 mL,平均(320.00±292.69) mL,出血主要发生在游离肝脏和解剖血管时,断肝时肝创面几乎无出血;B组100~2300 mL,平均(540.00±671.98) mL,出血主要来自肝断面的肝静脉系统。A组术中出血量明显少于B组 (t=2.2698,P<0.05)。A组有8例(22.86%)、B组有20例(30.77%)术中输血,平均输血量分别为(925.00±212.13)mL和(1340.00±411.80)mL,A组平均输血量明显少于B组(t=2.6897,P<0.05)。2.4肝切除体积(根据术后病理测量):A组144~2016 cm3,平均(822.20±773.31)cm3;B组126~2868cm3,平均(1125.80±832.23)cm3。两组比较差异无统计学意义(t=1.7828,P>0.05)。2.5两组患者术后肝功能情况的比较见表3。术后第3、7天血清前白蛋白水平A组明显高于B组(P<0.05),术后第1、3、7天血清丙氨酸转氨酶水平A组明显低于B组(P<0.01)。表2 两组患者术后肝功能情况比较总胆红素(μmol/L)直接胆红素(μmol/L)前白蛋白(g/L)丙氨酸转氨酶 (U/L)A组 第1天32.23±18.3414.55±7.820.17±0.07875.07±300.65* 第3天48.39±20.2818.35±10.090.13±0.06△688.31±283.27** 第7天26.95±17.2616.52±11.170.12±0.08△△102.69±85.59***B组 第1天29.83±10.7011.52±8.090.17±0.091105.33±415.74* 第3天53.73±42.1118.48±15.860.10±0.06△882.51±124.63** 第7天30.96±25.2714.21±11.480.08±0.05△△245.12±189.99***注:△t=1.9907,P<0.05 △△t=2.4969,P<0.05 * t=2.8918,P<0.01** t=3.8597,P<0.01 *** t=5.1508,P<0.012.6术后住院期间并发症总发生率为34%,A组并发症发生率为31.43%(11/35),B组并发症发生率为35.38%(23/65)。术后A组发生需要穿刺处理的胸水8例(22.86%),腹水5例(14.29%),胆漏2例(5.71%)。B组发生需要穿刺处理的胸水14例(21.53%),腹水10例(15.38%),胆漏8例(12.31%)。随着肝功能恢复和利尿、穿刺抽液治疗,胸、腹水均消退。A组有1例,B组有4例胆漏经腹腔引流自愈,其余胆漏经ERC+ERBD治疗后也均治愈。两组上述并发症发生率差异无统计学意义 (P>0.05)。3讨论肝切除术中除了手术操作外,断肝时控制出血的肝血流阻断法对手术成功与否、患者术后恢复和远期疗效是否满意起着至关重要的作用。原发性肝癌手术中行肝血流阻断需要兼顾的几个方面:1. 减少出血和输血量肝切除术中的大量出血是影响术后死亡率和并发症发生率的最重要因素之一。术中大出血引起的全身脏器灌注不足会造成严重的器官功能障碍甚至衰竭。术中大出血病人肝功能损害明显加重,损害持续时间明显延长,术后肝功能衰竭、手术死亡等并发症发生率也明显升高[3]。黄耿文等[4]回顾177例大肝癌切除术,提示术中出血量、输血量与术后并发症发生率正相关,输血量是决定大肝癌切除术后并发症发生的独立危险因素之一。同时,有证据表明围手术期输血相关的免疫抑制对接受肿瘤根治性手术病人的预后有不良影响。同种异体输血使大量外来抗原进入体内,这些抗原在循环中的持续存在可能造成免疫功能下调,表现为免疫抑制、反应无能和克隆消除[5],促进肿瘤复发及转移。如病人大量输血还容易造成凝血功能障碍、电解质紊乱、血液稀释、代谢性酸中毒等不良反应和并发症[6]。因此,为了减少术中出血和输血,各种肝血流阻断方法已在临床上广泛成熟地应用,如Pringle法、半肝血流阻断法、全肝血流阻断法、选择性全肝血流阻断法等[7]。这些肝血流阻断方法有效地控制了术中失血和输血量,减少了手术死亡和术后并发症的发生率[8]。2.保护剩余肝脏功能术后肝功能快速恢复是评价手术成功的必要条件。然而,为了减少切肝时出血而阻断肝脏血流必然会造成肝组织缺血再灌注,损伤肝脏增殖修复能力,甚至导致肝功能衰竭[9]。保护剩余肝脏功能的最直接有效的办法就是避免剩余肝脏的缺血再灌注损伤。选择性肝血流阻断只阻断患侧的肝脏血流,不会对剩余肝脏造成缺血再灌注损伤,术后肝功能指标明显要好于Pringle法[10]。由于未阻断侧的肝脏血流不受影响,不会对剩余肝脏造成明显缺血再灌注损害,所以选择性肝血流阻断的时间不受严格限制,使肝切除更加从容。Wen T等[11]报道常温下肝硬化肝脏可耐受连续60分钟以上的半肝入肝血流阻断。3.避免肝脏回流静脉系统气栓肝静脉是回流血管又靠近右心房,一般情况下呈负压,在切除紧贴肝静脉主干或肝静脉根部的肿瘤时难免会损伤纤薄的肝静脉壁,所以除了大出血外更为凶险的是大量空气通过肝静脉壁裂口进入心房和肺动脉造成致命的栓塞。现在,选择性肝血流阻断已经很好地解决了这个问题。有作者对贴近肝静脉主干的肝肿瘤切除进行分组对照研究,110例行Pringle阻断法,125例行选择性肝血流阻断法(阻断入肝血流的同时阻断相关肝静脉主干),结果Pringle阻断法有14例发生大出血,3例发生空气栓塞,而选择性肝血流阻断法无大出血和空气栓塞发生[12]。4.对其他脏器及血流动力学影响小肝切除术中完全阻断入肝门静脉血流时胃肠道静脉血回流受阻致胃肠道瘀血,胃肠壁水肿,使粘膜的屏障功能受损,可导致菌血症和内毒素血症的发生,加重肝、肠损伤[13]。如行全肝血流阻断,则回心血量急剧减少,血压心率改变明显,膈肌以上脏器易发生缺血而膈肌以下脏器则为瘀血表现,对各脏器均有不同程度的损害,甚至导致术后严重的并发症。所以,肝切除时应尽量缩短上述血流阻断时间,最好能避免此类血流阻断。目前广泛应用的选择性半肝血流阻断在有效控制术中失血的同时,既不完全阻断门静脉血流又能保持下腔静脉通畅,从而避免了以上不良事件的发生,是一种比较优势的肝血流阻断方法。5.防止肿瘤医源性肝内外转移原发性肝癌最常见通过门静脉播散,在肝内蔓延和转移形成癌结节,癌细胞还内通过肝静脉发生肺、肾上腺、骨、肾及脑等远处转移。术中游离肝脏和挤压肿瘤更易促使肿瘤通过以上途径发生医源性转移。选择性半肝血流阻断法阻断了单侧门静脉和肝静脉,避免了术中肿瘤细胞通过这些途径发生播散转移,但是左右门静脉还存在交通支,这也是肝癌发生对侧转移的途径之一,有待更完善的方法解决。6.操作相对简单易行最简单实用的入肝血流阻断方法是Pringle法,几乎没有操作风险,减少术中出血的效果确切。选择性半肝血流阻断法需要解剖一侧肝门,还需在肝外分离肝静脉或直接用器械阻断肝静脉,比较费时,而且在肝外分离肝静脉有较大风险。控制出血最彻底的全肝血流阻断法需在肝下和肝上下腔静脉预置阻断带,膈下肝上下腔静脉段很短,游离空间小,有一定难度。目前还没有一种阻断方法能做到兼顾上述的几个方面,所以,探索一种能具备现有各种肝血流阻断方法优势,又能避免其不足的完全阻断患侧肝脏血流的方法对减少肝切除术中出血、减少术后并发症发生、避免肿瘤医源性播散、提高生存率有着非常积极的临床意义。2001年,Belghiti J等[14]提出了一种安全的不需游离肝脏的右半肝切除法——悬吊法。该法在下腔静脉前壁与肝脏之间沿下腔静脉纵轴置入带子,切肝时提起带子使肝脏与下腔静脉前壁分离并保持张力,这样更便于显露和处理肝短静脉,断肝至肝实质深处时不宜损伤下腔静脉(吊带使下腔静脉与肝脏之间产生间隙),断肝时切面的肝实质因受到吊带向上提的张力而产生压迫止血的作用。但是该法仍需阻断第一肝门,具有全肝入肝血流阻断的优点和不足,它给我们的启示是在下腔静脉前壁和肝脏之间存在无血管间隙,在这间隙内置入带子是可行的,并且通过吊带对肝切面实质的局部压迫可进一步减少肝断面的出血。2006年,B Trotovsek等[15]为了评价悬吊法切肝的安全性进行了解剖学研究,观察了100例尸体肝脏标本,发现下腔静脉前壁与肝脏之间有一条4-6cm长的无血管区,最窄处的宽度为2-15mm,平均(8.7±2.3)mm。研究结果提示,在下腔静脉与肝脏之间的无血管区置带是安全可行的。Gaujoux S[16]等将悬吊法应用于临床肝切除成功率达到95%以上,进一步证明该法是安全可行的。在国内,彭淑牖等在Belghiti的悬吊法的基础上经过改进施行了绕肝提拉法前入路肝切除术[17]并将肝后隧道建立和绕肝带应用于各种有难度的肝切除术中[18]。该法用绕肝带替代肝门阻断和全肝血流阻断,避免了肝脏缺血再灌注损伤、胃肠道瘀血和血流动力学影响,但是由于未阻断肝静脉,不能避免肝静脉的出血、气栓和肿瘤经肝静脉转移。为保留目前各种肝血流阻断法的优点和避免其不足,本研究在上述解剖和临床研究的基础上设计了选择性半肝血流完全阻断下肝切除术,并初步应用于35例不超过半肝的规则性肝切除术。结果术中出血明显少于全肝入肝血流阻断组,切肝时肝创面基本无出血,显示该法能较彻底地控制切肝过程中的出血。A组术中输血量也相应少于B组,出血量和输血量的理想控制有利于减少术后并发症的发生[3]。该法保证了健侧半肝的血供不受影响,在阻断时间A组长于B组、肝切除体积无显著差异的情况下,A组术后第3、7天的血清前白蛋白水平显著高于B组,说明A组术后肝脏合成功能明显好于B组,而术后第1、3、7天血清谷氨酸转氨酶水平比较说明了B组肝细胞损害较A组明显,且选择性半肝血流完全阻断法切肝不用严格限制血流阻断时间。A组由于阻断了肝静脉和肝短静脉,避免了术中气栓发生,而B组仅阻断了第一肝门,有3例发生了术中气栓,如发生严重的气栓可直接导致患者死亡。该种术式的关键步骤是肝后隧道的建立,如不能成功建立肝后隧道就无法实施选择性半肝血流完全阻断切肝。A组35例手术均成功建立了肝后隧道,在肝后下腔静脉前壁盲性分离时要注意保持血管钳走在中线上并细心体会血管钳头端的阻力,不能硬性用力分离,否则极易导致肝短静脉破裂出血。如遇较大阻力血管钳不能通过应适时放弃该手术方法,或者可行术中超声明确下腔静脉前壁是否有肝短静脉通过以判断肝后隧道建立的可行性。如在建立肝后隧道时不慎引起肝短静脉出血,可在隧道内填入明胶海绵起到压迫止血的作用,由于肝短静脉是回流血管往往呈负压,一般出血均能得到控制。选择性半肝血流完全阻断法切肝有以下优点:(1)切肝时创面基本无出血;(2)可保证健侧半肝的血供,肝功能损害轻;(3)阻断时间无需严格控制,手术得以从容进行;(4)不需解剖第一、二、三肝门,简化了操作步骤;(5)胃肠道无瘀血,粘膜屏障功能不受破坏,可避免菌血症和内毒素血症发生;(6)肝静脉、肝短静脉、肝内交通支血管的阻断既避免了气栓发生,又降低了肿瘤医源性肝内外转移的机率;(7)循环系统稳定,对其他脏器功能影响小。只要肝脏肿瘤不影响阻断带放置,均可施行该手术法。该法适用于位于半肝内、距第一、第二肝门尚有间隙、尚未压迫下腔静脉的肝脏肿瘤切除,该法对于有肝硬化基础的肝切除较其他方法更安全。本研究的结果验证了上述大多优点,该方法对于能否实际降低肿瘤医源性肝内外转移的机率还有待长期随访观察。选择性半肝血流完全阻断切肝术集中了当前主要肝血流阻断法的优点并克服了其不足,值得推广应用。随着该方法的逐步成熟和更多病例的长期随访,其优势会在临床应用中越来越明显。参 考 文 献[1] Torzilli G,Makuuchi M,Ioue K. 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【摘要】 目的 评价原发性肝癌伴门静脉癌栓行术后肝动脉化疗栓塞联合门静脉化疗的临床疗效。 方法 回顾性分析2000年1月至2004年12月获得随访的85例行手术治疗和术后化疗的原发性肝癌合并门静脉癌栓患者。其中64例患者术后仅行肝动脉化疗栓塞(A组),另外21例患者术后行肝动脉化疗栓塞联合门静脉化疗(B组)。比较两组患者术后1、2和3年肝癌复发率和生存率。 结果 A组术后1、2和3年肝癌复发率分别为56.3%、75.0%和85.9%,B组分别为28.6%、61.9%和81.0%。仅术后1年复发率B组显著低于A组(P<0.05),两组术后2、3年复发率比较无统计学差异(P>0.05)。A组术后1、2和3年生存率分别为53.1%、43.8%和31.3%,B组分别为81.0%、61.9%和38.1%。B组术后1、2年生存率明显高于A组(P<0.05),两组术后3年生存率比较无统计学差异(P>0.05)。 结论 术后肝动脉化疗栓塞联合门静脉化疗能够明显降低原发性肝癌伴门静脉癌栓患者术后短期复发率,有助于提高近期疗效。【关键词】肝肿瘤,癌;癌栓,门静脉;肝切除;药物疗法,联合门静脉癌栓是导致原发性肝癌(下称肝癌)术后容易复发、预后差的主要原因之一。单纯肝切除加门静脉癌栓切除/吸除术后1年复发率达到45.0%~78.8%,1、3、5年生存率分别为45.0%~58.7%、5.7%~22.7%和0~18.1%[1,2]。为了改善合并门静脉癌栓的肝癌患者的预后,我们对部分病例行术后经肝动脉化疗栓塞(TACE)联合门静脉化疗(PVC),以期降低肿瘤复发率,延长生存期。我科2000年1月至2004年12月,共行109例肝切除加门静脉癌栓切除/吸除术,术后辅以TACE或TACE联合PVC。本文对此进行回顾性分析,评价术后TACE联合PVC对预防和治疗肝癌术后复发的效果。资料与方法1.一般资料109例患者中获得随访85例,其中男79例,女6例,年龄32~70岁,平均49岁。乙肝表面抗原阳性73例(85.88%)。门静脉分支癌栓38例(44.71%),门静脉主干癌栓47例(55.29%)。主瘤直径<5cm的5例(5.88%),5~10cm的44例(51.76%),>10cm的36例(42.35%)。术前肝功能Child-Pugh A级78例(91.76%),Child-Pugh B级7例(8.24%)。病理诊断肝细胞癌68例(80.0%),胆管细胞癌15例(17.65%),混合型肝癌2例(2.35%),合并有肝硬化48例(56.47%)。2. 分组64例仅行术后TACE(A组),另外21例行术后TACE联合PVC(B组)。B组中有6例是经植入式肝动脉化疗泵和门静脉化疗泵化疗的,其他15例是采用Seldinger法经股动脉穿刺插管和经门静脉化疗泵化疗的。两组病例的一般情况比较无显著性差异(见表1)。表1. 两组85例肝癌合并门静脉癌栓患者的一般情况 A组(n=64) B组(n=21) χ2值 P值 年龄(岁) 45.3±15.4 52.1±10.2 - 0.1862 性别(男/女) 60/4 19/2 0.0003 0.9862 HBsAg(+/-) 57/7 16/5 1.2295 0.2675 肝硬化(有/无) 35/29 13/8 0.3351 0.5627 主瘤直径 <5cm 4 0 4.4827 0.1063 5~10cm 36 8 >10cm 24 13 门静脉癌栓 主干 32 15 2.9371 0.0866 分支 32 6 Child-Pugh分级 A 58 20 0.0440 0.8338 B 6 1 病理诊断 肝细胞癌 51 17 0.6904 0.7081 胆管细胞癌 11 4 混合型肝癌 2 0 3. 手术方式所有病例均行常温下第一肝门阻断下肝肿瘤切除术,门静脉癌栓视情况与肿瘤一并切除或经肝切面的门静脉断端将癌栓吸除。B组术中经肝切面门静脉断端或再通脐静脉行门静脉主干置管,其中有6例还经胃网膜右动脉行肝固有动脉置管,门静脉化疗泵和肝动脉化疗泵的泵体均均埋于腹壁皮下。4. 术后化疗术后3周左右,待肝功能基本恢复正常,所有患者均接受Seldinger法经股动脉穿刺插管或经植入式动脉化疗泵行TACE。用药为阿霉素类(表阿霉素、表柔比星、吡柔比星)20~40mg,铂类(卡铂、铂尔定)100~200mg,羟基喜树碱10mg,氟尿嘧啶、氟尿嘧啶脱氧核苷1000mg,丝裂霉素10~20mg等,多以氟尿嘧啶为基础采用二联或三联用药。常用的栓塞剂有超液化碘油、明胶海绵等。B组患者于TACE后2周左右经植入式化疗泵行PVC,用药为氟尿嘧啶500mg加入溶液后经DDS泵或化疗管持续滴入,维持8~10小时,1/日×10次,最后1天推注丝裂霉素10mg。 预防性TACE和PVC均仅行1次。如AFP下降后又升高或影像学发现肿瘤复发,A组继续行TACE,B组继续行TACE联合PVC,用药同前,用量根据肝功能情况、肿瘤大小及超选程度酌情增减。5. 随访每次入院化疗前查血常规、肝功、AFP、胸片、B超,必要时查CT。非化疗期间每1~3个月行上述检查。术后AFP下降后进行性升高或影像学发现肝肿瘤视为复发。6. 统计方法应用SPSS10.0统计软件进行数据分析。用寿命表法计算复发率和生存率,并用χ2检验进行比较。结 果1.所有85例患者中无手术死亡,肝功能恢复顺利,均完成术后预防性化疗,复发后继续行化疗1~6次。2.A组64例患者术后1、2、3年复发率分别为56.3%、75.0%和85.9%,B组21例患者则分别为28.6%、61.9%和81.0%。B组仅术后1年复发率显著低于A组(χ2=4.846,P<0.05),两组术后2、3年复发率差异均无统计学意义(χ2=1.338,P>0.05;χ2=0.041,P>0.05)。3.A组术后1、2、3年生存率分别为53.1%、43.8%和31.3%,B组分别为81.0%、61.9%和38.1%。B组术后1、2年生存率明显高于A组(χ2=5.102,P<0.05;χ2=4.304,P<0.05),而两组术后3年生存率无显著差异(χ2=0.335,P>0.05)。讨 论随着外科技术的发展和对门静脉癌栓病理学的深入研究,目前认为只要条件允许,应尽可能手术切除肝癌,同时去除门静脉癌栓。去除癌栓后降低了门静脉压力,增加了门静脉血供,改善了肝功能,有利于后续治疗的实施,同时也避免或减少了因门静脉癌栓所致的肝内转移。但是,施行肝切除术一并切除或吸除门静脉癌栓后肝癌非常容易复发,直接影响疾病预后。王健等[3]报道52例肝癌伴门静脉癌栓患者手术后0.5、1、2、3年复发率分别为59.6%、76.9%、86.5%和88.5%,其0.5、1、2、3年生存率分别为54.9%、40.0%、33.2%和28.1%。即使将肝癌完整切除,余肝内仍有可能残留目视及影像学检查不能发现的小癌灶,这些小癌灶易侵犯门静脉分支并经门静脉转移。同样,术中也不可能将血管壁上的癌栓完全剥离干净,残留在血管壁上的癌细胞会很快又形成癌栓或随门静脉血流转移导致肝癌短期内复发。术后辅以TACE可以显著改善肝癌伴门静脉癌栓患者的预后[4],如能联合门静脉化疗则有望进一步提高疗效。肝癌的中心以肝动脉供血为主,而肿瘤周边部分、门静脉癌栓以及纤维包膜上、包膜外浸润的癌组织、子灶等以门静脉供血为主,这些部位正是肿瘤生长最活跃的部分。目前,多数研究支持活跃增生的癌灶血供多来自门静脉这一观点,认为肝癌最常见的复发途径是经门静脉系统的肝内播散[5]。因此,术后TACE联合PVC能最大程度地杀灭残存的癌栓组织和门静脉内的微小癌栓,降低肝癌复发率。另外,肝动脉与门静脉之间存在广泛的吻合支,由于门静脉压力远低于肝动脉,血供不能深入到肿瘤中心。而行TACE后,肝动脉被栓塞,门静脉血可通过吻合支成为残余肿瘤和门静脉癌栓的主要血供,这正是术后仅行TACE预防肝癌及门静脉癌栓复发效果不理想的重要原因之一。本组资料显示,术后行TACE联合PVC较单纯TACE能进一步预防肝癌短期复发,提高近期生存率,但远期疗效并无明显优势。这可能是由于肝硬化基础上多发生多中心癌、长期反复化疗使肝功能损害不断加重、癌细胞产生耐药、免疫系统受到抑制所致。有研究显示,肝癌合并门静脉癌栓行门静脉持续灌注化疗的疗效明显优于推注化疗[6]。持续灌注化疗可平稳维持有效血药浓度,没有明显血药高峰,病人的副反应小,可以耐受更大剂量的化疗。因此,本组术后门静脉化疗采用持续滴注氟尿嘧啶的方案。氟尿嘧啶为时间依赖性药物,疗效与给药时间正相关,而丝裂霉素为浓度依赖性药物,推注会取得更好的疗效。肝癌和门静脉癌栓的血供研究和大量临床资料的观察分析都提示术后TACE联合PVC能够明显降低肝癌伴PVTT患者术后短期复发率,有助于提高近期疗效。肝癌伴PVTT患者只要肝功能及全身状况良好,术后应常规施行TACE联合PVC。
【摘要】 目的 探讨难治性复发肝肿瘤行肝移植的难点及围手术期处理注意事项。 方法总结2003年9月至2005年6月我科施行的31例肝移植,其中难治性复发肝肿瘤15例(A组),其余16例术前未接受任何有创治疗(B组),分析两组术前治疗情况、术中探查情况、病肝游离时间、无肝期时间、术中出血、输血及止血药物使用情况、手术死亡率、术后肾上腺糖皮质激素的减撤及化疗等情况。 结果A组术中病肝游离时间、无肝期时间明显较B组长,出血、输血量及止血药物的用量均明显大于B组,手术死亡2例均为A组病例。术后存活的肝癌病例均行全身化疗,肾上腺糖皮质激素于3个月内停药,至今有2例肝癌复发及肺部转移,该2例移植前均有肝静脉癌栓。 结论难治性复发肝肿瘤的肝移植较一般肝移植手术难度大,对术者要求更高,术中监护和补充凝血因子极为重要。围手术期抗肿瘤治疗、术后尽早减撤肾上腺糖皮质激素对术后无瘤生存有积极意义。【关键词】肝肿瘤;复发;肝移植;化疗Liver transplantation in treatment of refractoryrecurrent liver neoplasm【Abstract】 Objective To explore the difficultyof liver transplantation for the refractory recurrent liver neoplasm and thesurround-operative attentiveness. MethodsWe summaried the 31 cases ofliver transplantation performed in our department from Sep 2003 to Jun 2005, 15of whom had been suffered from refractory recurrent liver neoplasm (group A).The other 16 cases had not been treated by any wounded therapy (group B).Preoperative treatment, intraoperative exploration, the time dissociating therecipient`s liver, the time of anhepatic phase, intraoperative bleeding, intraoperativeblood transfusion, the dosage of hemostatic drug, operative mortality, the schemeof glucocorticiod and auxiliary chemotherapy of the 2 groups were compared andanalysed. Results The timedissociating the recipient`s liver and the time of anhepatic phase in group Awere significantly longer than those in group B. Meanwhile, the volume ofintraoperative bleeding, intraoperative blood transfusion and the dosage ofhemostatic drug were more observed in group A than in group B. There were 2cases died postoperatively in group A and none in group B. All survival caseswith liver cancer before transplantation achieved postoperative chemotherapyand the glucocorticiod withdrew within 3 months. Only 2 patients who weresuffered from hepatic vein tumor thrombus before transplantation appearedrecurrent liver neoplasm and metastases in lung. Conclusions The liver transplantation for therefractory recurrent liver neoplasm was more difficult than other ones. Itrequired more aptitude to the operator. The close intraoperative monitoring andsupply of blood clotting factors were extremely important. Thesurround-operative anti-tumor treatment and withdrawing glucocorticoid as earlyas possible had positive significance to tumor-free survival after the transplantation.【Key words】liver neoplasm; recurrence; liver transplantation;chemotherapy 肝癌及部分良性肝肿瘤行手术切除后复发,经各种方法治疗后再无其他有效治疗方法可选择,定为难治性复发肝肿瘤。我科自2003年9月至2005年6月行肝移植31例,其中难治性复发肝肿瘤15例,经统计术中病肝游离时间、无肝期时间、出血、输血量及止血药物的使用量、手术死亡率,发现难治性复发肝肿瘤行肝移植术难度大,风险明显高于其他终末期肝病的肝移植术。经初步探索发现,难治性复发肝肿瘤行肝移植术治疗是唯一有效的治疗方法。1.资料和方法1.1一般资料2003年9月至2005年6月我科施行肝移植31例,其中复发性多发性肝腺瘤1例,Wilson病1例,胆汁性肝硬化1例,肝炎后肝硬化3例,原发性肝癌11例,复发性肝癌14例。诊断依据为临床表现、影像学资料、血清AFP及病理结果。将移植前接受过2次肝切除治疗的1例复发性肝腺瘤及14例经各种治疗后的复发性肝癌纳入难治性复发肝肿瘤组(A组),男14例、女1例,年龄44.5±12.3岁,肝功能ChildA级12例、B级3例。将移植前未接受有创治疗的16例作为对照组(B组),男15例、女1例,年龄46.6±12.5岁,肝功能ChildA级8例、B级8例。将上述病例分两组进行统计分析,一般情况见表1。A组术前接受治疗的情况见表2。表1 14例肝移植病人一般情况 组别 性别 年龄 诊断 手术日期 生存状况 A 组 男 23岁 复发性多发肝腺瘤 03-9-24 无瘤生存 男 41岁 复发性肝癌 04-4-2 无瘤生存 男 57岁 复发性肝癌 04-4-29 无瘤生存 男 52岁 复发性肝癌 04-5-27 无瘤生存 女 29岁 复发性肝癌 04-6-2 无瘤生存 男 60岁 复发性肝癌 04-6-10 无瘤生存 男 57岁 复发性肝癌 04-6-23 术后3周死亡 男 38岁 复发性肝癌 04-6-28 术后1周死亡 男 42岁 复发性肝癌 04-8-27 无瘤生存 男 38岁 复发性肝癌 04-10-12 无瘤生存 男 54岁 复发性肝癌 04-11-3 无瘤生存 男 50岁 复发性肝癌 04-12-16 无瘤生存 男 55岁 复发性肝癌 05-1-14 无瘤生存 男 53岁 复发性肝癌 05-2-24 无瘤生存 男 56岁 复发性肝癌 05-6-7 无瘤生存 B 组 男 41岁 肝炎后肝硬化 04-1-7 健康生存 女 29岁 胆汁性肝硬化 04-3-12 健康生存 男 55岁 肝炎后肝硬化 04-4-23 健康生存 男 49岁 Wilson病 04-6-4 健康生存 男 58岁 原发性肝癌 04-9-22 无瘤生存 男 40岁 原发性肝癌 04-10-14 肝癌复发伴肺转移 男 43岁 原发性肝癌 04-11-12 无瘤生存 男 53岁 原发性肝癌 04-12-15 肝癌复发 男 44岁 肝炎后肝硬化 04-12-24 无瘤生存 男 52岁 原发性肝癌 05-1-13 无瘤生存 男 40岁 原发性肝癌 05-1-18 无瘤生存 男 60岁 原发性肝癌 05-2-24 无瘤生存 男 56岁 原发性肝癌 05-5-13 无瘤生存 男 54岁 原发性肝癌 05-5-30 无瘤生存 男 62岁 原发性肝癌 05-6-9 无瘤生存 男 58岁 原发性肝癌 05-6-15 无瘤生存 表2 难治性复发肝肿瘤移植前治疗情况 序号 术前诊断 手术次数(距肝移植时间) TACE次数 PEIT次数 1 多发肝腺瘤、糖原积累病 2(13年、3年) — — 2 肝细胞癌 1(5年) 3 3 3 肝细胞癌 2(11年、3年) 5 4 4 肝细胞癌 1(2年) 2 2 5 胆管细胞癌 1(3年) 1 — 6 肝细胞癌 1(6月) — 2 7 肝细胞癌 2(4年、6月) 5 5 8 肝细胞癌 1(11月) 4 8 9 肝细胞癌 1(7月) 2 — 10 肝细胞癌 1(2年) 1 - 11 肝细胞癌 1(1年) - - 12 肝细胞癌 1(11月) 1 - 13 肝细胞癌 1(5年) 7 - 14 肝细胞癌 1(2年) 1 - 15 肝细胞癌 1(4年) - 3 1.2治疗方法1.2.1手术方式26例行经典式原位肝移植术,5例行背驮式原位肝移植术。3例放置胆道T型管。两组各有1例行胆肠吻合重建胆道,并放置吻合口支撑管经空肠袢隧道行外引流。1.2.2术前化疗14例肝癌均予卡培他滨1.0口服2/日,持续给药直至肝移植。1.2.3术中化疗无肝期静滴5-氟尿嘧啶0.5,静推丝裂霉素10mg。1.2.4术后化疗术后3周开始全身化疗。肝细胞癌化疗方案为:奥沙利铂85mg/m2+5%GS500ml静滴4小时,液体冲洗管道后推注亚叶酸钙300mg,再静滴5-氟尿嘧啶750mg维持8-10小时,每2周一次,共6次。胆管细胞癌化疗方案为:盐酸吉西他滨1000mg静滴,5-氟尿嘧啶1000mg静推,每周1次,共3次。1.2.5激素减撤 肝移植术后第1天静脉注射甲基强的松龙总量200mg,每日递减40mg,恶性肿瘤1周后改口服强的松片每日20mg,2周后强的松片每日15mg,1月后改成10mg,2月后改成5mg,满3个月停用激素,而良性疾病移植后激素用满1年。1.3观察指标比较两组术中病肝游离时间、无肝期时间、出血量及止血药物的用量和手术死亡率。1.4统计学处理两组间计量资料比较采用t检验。2.结果2.1 A组术中探查均伴有广泛的腹腔粘连、严重的侧支循环建立及不同程度的解剖结构改变。2.2 A组术中病肝游离时间为190.7±41.5min,B组为130±13.6min。(p<0.05)A组术中无肝期时间为104.7±30.8min,B组为76±12.5min。(p<0.05)2.3 A组术中出血量为8637.3±5311.4ml,B组为2135±706.3ml。(p<0.05)2.4 两组术中止血药物用量见表3表3 两组术中止血药物用量比较 药物 A组 B组 凝血因子Ⅶ(诺其) 12.7±5.5mg 4.8±0mg (p<0.05) 凝血酶原复合物 1520±734.8U 646±102.5U (p<0.05) 纤维蛋白原 2.8±1.5g 0.8±0.5g (p<0.05) 抑肽酶 187.1±105.6万U - (p<0.05) 2.5 A组中有2例于术后1周和3周分别死于急性肾功能衰竭和感染性休克继发多脏器功能衰竭。存活的肝癌患者都完成了或将要进行术后化疗,最长1例已无瘤生存14月余。有2例分别于移植后1月余和2月出现肝癌复发和肺部转移,该2例移植前均有肝静脉癌栓。另1例复发性肝腺瘤未出现肿瘤复发。3.讨论复发性肝肿瘤中绝大多数为肝癌,近来报道肝癌切除术后的5年无瘤生存率仅为10.5%[1]。肝癌的高复发率直接影响到肝癌的预后。复发性肝癌经多次肝切除、肝动脉化疗栓塞和无水酒精注射治疗后疗效越来越差,肿瘤难以控制且肝功能也随之恶化,进一步的治疗成为非常棘手的难题。如今,随着肝移植技术的成熟和普及,肝移植术已成为肝肿瘤的重要治疗手段之一。尤其对于肝功能失代偿的肝肿瘤来说,肝移植已成为首选的治疗方法。Martinez AD等[2]报道肝癌行肝移植的手术死亡率为27.5%,肝癌复发率为18.8%。Figueras J等[3]报道120例肝癌肝移植术后1、3、5年无瘤生存率分别达到83%、72%和60%。但是经过各种反复治疗后的复发肝肿瘤行肝移植的相关报道不多,这可能与此类病例病情复杂、肿瘤多为多发、手术难度大、预后差有关。对这部分病人来说,肝移植是最后唯一有效的治疗手段。本组病例中有15例术前已经过肝切除、肝动脉化疗栓塞、无水酒精注射治疗,肿瘤仍无法控制,其中肝癌的预期生存时间均不超过2个月。作者认为,复发性肝肿瘤的肝移植指征为:1)肿瘤复发伴肝功能失代偿,无法进行其他有效治疗者;2)复发肝癌伴门静脉癌栓未侵犯门静脉主干;3)明确无肝外转移灶;4)用其他治疗方法不能奏效者。通过术中探查情况及出血量对照可以看出难治性复发肝肿瘤行肝移植的难点有:1)多次手术、肝动脉化疗栓塞及无水酒精注射致肝周粘连广泛致密,肝功能损害严重,代偿差、门脉压力高,所以游离病肝困难,创面大,出血多,因此A组病肝游离时间明显较B组长,无肝期A组比B组需更多的时间进行创面止血;2)肝后下腔静脉和第一肝门解剖结构和位置改变易导致术中误伤引起大出血,A组中有1例第二肝门瘢痕粘连致解剖结构不清,在游离肝上腔静脉时剪破下腔静脉侧壁,2分钟内出血1000ml,病人血压迅速降至60/40mmHg,即刻给予两路加压输血,同时食指拇指捏住破口远心端行修补才化解了险情。术中出血量的比较也反映出难治性复发肝肿瘤的手术难度及风险远大于一般肝移植手术,不仅要求术者有娴熟的血管吻合技术,更要有丰富的肝切除经验和坚实的肝脏解剖基础。难治性复发肝肿瘤行肝移植的主要问题是病肝切除难度大,切肝时往往遇到大出血,故经常需大量输血。及时补充各种凝血因子、抑肽酶以改善凝血功能和抑制纤溶亢进尤为重要。凝血酶原复合物及纤维蛋白原是临床常用的止血药物,往往难以获得明显止血效果。而激活的重组凝血因子Ⅶ与组织因子结合激活凝血因子Ⅹ,被激活的凝血因子Ⅹ触发凝血酶原复合物向凝血酶转换,再通过纤维蛋白原向纤维蛋白转换而形成血栓,对控制术中大量渗血有明显疗效。抑肽酶所起的作用是抑制纤溶酶降解纤维蛋白,减少血栓的溶解。这些药物的联合应用能有效减少大面积创面的渗血。由于A组的失血量较多,所以凝血因子的补充也相应较B组多。为了减少肝癌肝移植术后的复发,作者对所有肝癌病例进行了围手术期化疗。术前TACE能否延长肝移植后病人的生存时间目前尚无定论,而且TACE可能造成病肝充血水肿、肝动脉内膜损伤,增加肝移植术后并发症,所以术前不再行TACE而代之以口服卡培他滨。卡培他滨是一种新型氟尿嘧啶药物,对消化道恶性肿瘤有效,给药便利,毒副反应较小。本组病例术前服用卡培他滨后未发现加重肝功能损害。术中无肝期经外周静脉给予氟尿嘧啶及丝裂霉素可以杀灭循环血液中的肿瘤细胞。考虑到大多数复发肝癌术前已行TACE治疗,可能出现肿瘤耐药,所以术后我们选用奥沙利铂、5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙行预防性化疗。对于病理为胆管细胞癌的病人则用相对敏感的吉西他滨行术后化疗。经上述处理,除2例术后死亡、移植前有肝静脉癌栓的2例复发转移外,其余病人均无瘤生存。Mazzaferre V等[4]报道,肝移植治疗肝癌后3~6个月内停用类固醇制剂肝癌复发率最低。如术后接受长期类固醇治疗,肝癌复发的危险性几乎增加4倍[5]。本组病例的糖皮质激素均早期减量,于术后满3个月停药,仅有2例发生肝癌复发或转移,而且血管癌栓对此有很大影响。难治性复发肝肿瘤的肝移植治疗目前还刚刚起步,远期疗效需进一步观察,各种降低移植后肿瘤复发率的措施也在不断的探索中。作者认为肝移植是难治性复发肝肿瘤迄今唯一有效的治疗方法。参考文献[1]Hanazaki K, Kajikawa S, Shimozawa N, et al.Survival and recurrence after hepatic resection of 386 consecutive patientswith hepatocellular carcinoma [J]. 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以手术为主的综合治疗已成为原发性肝癌(肝癌)治疗的主要策略,其中肝动脉、门静脉双重化疗栓塞的肝血管介入治疗是肿瘤非手术疗法以及术后预防肿瘤复发、转移的主要手段之一,并取得了较好的疗效[1,2]。而且,效果优于单纯肝动脉化疗栓塞(TACE)[3]。1.门静脉化疗的必要性1.1 肝癌的血供肝癌的血供90%~95%来自肝动脉,肿瘤中心以肝动脉供血为主,而肿瘤周边部分以及纤维包膜上、包膜外浸润的癌组织、子灶、门静脉癌栓等以门静脉供血为主,这些部位正是肿瘤生长最活跃的部分。研究表明38.5%小肝癌为双重供血,>3cm的肝癌有75.3%为双重供血。而且肝癌的血管并不与肝动脉直接沟通,而是与瘤体的末梢门静脉和肝窦相通,从肝动脉灌注的药物是经这些吻合支先到门静脉再进入肿瘤组织的[4]。刘鹏程等[5]将碘油混悬液经门静脉注入肝癌大鼠,显微镜下观察到在癌巢内、癌巢内小血管、肝窦及中央静脉均有碘油滴。这表明门静脉参与肝癌的血供,经门静脉注入碘化油混悬液可致肝癌细胞坏死。1.2 TACE后肝癌的血供肝动脉与门静脉之间存在广泛的吻合支,由于门静脉压力远低于肝动脉,血供不能深入到肿瘤中心。而行TACE后,肝动脉被栓塞,门静脉血可通过吻合支成为肿瘤的主要血供。这正是TACE后肿瘤难以完全坏死的原因。1.3 肝癌复发、转移机理即使行肝癌根治性切除,余肝内仍有可能残留目视及影像学检查不能发现的小癌灶。癌灶易早期侵犯门静脉分支并经门静脉转移[6]。手术中对肿瘤的挤压也会导致肿瘤细胞进入门静脉或癌栓脱落而发生转移。另外,门静脉癌栓是影响肝癌预后的主要因素之一,也是有肝动脉和门静脉双重血供。所以门静脉化疗对预防肝癌复发及门静脉转移有重要临床价值。2.门静脉化疗(PVC)的适应证肝癌的血供特点决定了只有行肝动脉、门静脉联合化疗才能取得更好的疗效。故临床上门静脉化疗较少单独进行。黎洪浩等[6]认为肝癌切除术后有下列情况的应行TACE和PVC以预防复发:(1)癌灶>5cm,无包膜,多个癌灶及AFP>400ug/L;(2)AFP阳性的患者在术后2周AFP下降不明显或下降后又回升;(3)AFP阴性者术后出现AFP升高。作者认为只要肝功能Child A、B级,又无其他重要脏器功能不全,影像检查发现有门静脉癌栓的不能手术者,门静脉化疗可能有更直接的效果。而术后行预防性化疗的指征应为:(1)肿瘤>5cm,无包膜或包膜不完整;(2)多发肿瘤;(3)有门静脉癌栓;(4)镜检癌周组织内有癌栓形成;(5)术后AFP不能降至正常或下降后又开始上升。王轩等[7]主张对具有TACE指征的中晚期肝癌患者均可考虑应用选择性门静脉化疗栓塞,但对合并有大量腹水、黄疸及出血倾向者不宜应用。3.治疗方法3.1 术中置入门静脉化疗泵可选择胃网膜右静脉或结肠中静脉穿刺置管,并根据需要将化疗管头置于适当位置固定,化疗泵体则埋于皮下组织。如通过上述途径置管失败,还可用胆道探子将肝圆韧带内的脐静脉探通置管。也可通过肝创面的门静脉断端置管。术后穿刺皮下的泵体或直接经引出体外的化疗管给药,给药后再注入适量肝素液以防止导管内凝血堵塞。3.2 B超引导下经皮门静脉穿刺注射或置管在B超引导下穿刺肝内门静脉分支,抽出回血后注药或按颈静脉置管的方法留置化疗管,用以反复持续给药。3.3 腹腔置管化疗腹腔内的药物经大网膜吸收回流入门静脉可使门静脉内有较高的血药浓度,起到门静脉化疗的作用。术中于下腹部置入深静脉导管,经皮肤引至体外固定,并用肝素帽封管。也可将门静脉化疗泵的管头置于腹腔,泵体埋于皮下,通过穿刺泵体给药。对于有腹水的病例可行腹腔穿刺置管。化疗药物用500~1000ml(有腹水时酌情减量)生理盐水稀释后经化疗管快速滴入腹腔,配合改变体位使化疗药物能分布到整个腹腔。在灌注刺激性较大的药物时,如丝裂霉素,可先灌入利多卡因,以减轻腹痛症状。3.4 TACE时经脾动脉化疗行TACE的同时将导管置于脾动脉开口处,注入药物经脾静脉回流入门静脉起到化疗作用。脾动脉用药量为肝动脉的1/2,配合TACE同时治疗可明显提高门静脉癌栓的治疗效果和3年以内的生存率[8]。3.5 腹腔镜下门静脉置泵腹腔镜置泵创伤较开腹手术小。李振亚等[9]实施了18例肝癌的腹腔镜下肝动脉、门静脉置泵化疗栓塞,方法为将胃网膜右动脉和离断的肝圆韧带近肝端自穿刺孔拉出腹壁外置泵,均取得了较满意的疗效,未发生由于腹腔镜操作原因引起的并发症。4. 用药方案常用化疗药物及用量为阿霉素类(表阿霉素、表柔吡星、吡柔比星)20~40mg,铂类(卡铂、铂尔定)100~200mg,5-Fu、FUDR500~1500mg,丝裂霉素10~20mg,羟基喜树碱10~20mg,健择600~1000mg。多以5-Fu为基础采用二联或三联用药,用药量根据肝功能情况及肿瘤大小酌情增减。常用的栓塞剂有超液化碘油、明胶海绵等。门静脉用药与肝动脉相同,剂量减半,[10]或仅行灌注化疗,间隔时间取决于TACE后肝功能恢复情况。化疗时还可输注免疫活性细胞以达到杀死肿瘤细胞的目的。刘光中等[11]报道经肝动脉、门静脉输注自体LAK细胞/IL-2及化疗药物治疗中晚期肝癌总有效率达85.7%。由于糖皮质激素具有改变微循环功能及对抗血管通透因子、保护亚细胞结构、增强溶酶体膜稳定性等重要功能,所以常被用于门静脉灌注以减轻化疗造成的肝脏损害[12,13],但其又有免疫抑制作用,可能不利于对肿瘤的控制,应慎用。5. 疗效5.1 中晚期肝癌对于不能手术切除的中晚期肝癌,只要肝功能良好,常采用TACE+PVC的治疗方法,并取得了较好的疗效。李凌等[14]报道4例肝癌患者经TACE治疗后每天定时向门静脉内注入20~30mg卡铂,并连续5天持续不断将总量为4~5g的5-Fu滴入门静脉内进行持续化疗,所有病人的肿块均明显缩小,其中1例门静脉主干癌栓消失。研究发现[10]经导管肝动脉和B超引导下经细针门静脉双重化疗栓塞治疗原发性肝癌疗效优于单纯TACE,209例患者中TACE+PVE组和TACE组总有效率分别为57.2%和37.5%,门静脉癌栓消失+缩小率分别为68.8%和22.2%,前者1、2、3年生存率分别为95.6%,59.6%和39.1%,而后者分别为65.1%,36.3%和20.5%,均有显著性差异(p<0.05)。谭旭艳等[15]报道局部治疗(微波、无水酒精注射)联合门静脉化疗20例中晚期肝癌,1年生存率100%,2年生存率90%。6例门静脉癌栓中有3例缩小,2例消失。TACE+PVE还能使大肝癌缩小,从而使部分病例获得二期手术的机会[16]。5.2 预防术后复发 黎洪浩等[6]报道原发性肝癌根治性切除术后联合TACE和PVC可明显降低术后复发率,提高术后生存率,其结果优于术后单纯TACE。TACE+ PVC术后2年复发率8.7%,显著低于单纯TACE组的20%。前者的2年生存率为91.3%,明显高于后者的80%,而术后未行化疗组仅为75%。樊嘉等[17]比较不同化疗模式及不同给药途径对肝癌合并门静脉癌栓术后化疗的作用及疗效,门静脉灌注(PVI)组和PVI+肝动脉灌注(HAI)组平均生存时间分别为14个月和17个月,均明显高于术后未化疗组的7个月,而推注化疗组和持续灌注化疗组的平均生存时间分别为13个月和19个月,有显著差异,提示PVI或PVI+HAI可明显延长肝癌术后生存时间,而持续灌注化疗疗效明显优于推注化疗。陈伟等[18]将肝癌病人分成3组,A组应用B超引导下肝段染色指导肝切除术结合术中肝段门静脉阻断灌注化疗,B组行一般肝切除,C组一般肝切除后行TACE。结果A组术后平均无瘤生存期为21个月,B组为11个月,C组为19个月,2年内肝内复发率分别为19%,62%和24%。此法术中由于阻断了肝癌所在肝段的门静脉,可有效降低因手术中对肝癌组织挤压所造成的肝癌经门静脉播散的可能,同时通过对肿瘤所在肝段的染色可将该肝段完整切除,从而将该肝段内可能存在的亚临床癌灶一起切除。术中行门静脉化疗的同时注入栓塞剂,然后行肝癌切除,对防止肝癌术后肝内转移也有积极的意义[19]。6. 主要并发症6.1 上消化道出血肝癌病人大多伴有肝硬化、脾功能亢进、门脉高压及凝血因子合成障碍,易发生出血,化疗药物可通过血管直接渗透到胃肠道粘膜,损伤粘膜组织而诱发出血。化疗期间可预防性使用制酸剂及胃粘膜保护剂,一旦发生出血应停止化疗,应用凝血酶原复合物、纤维蛋白原等止血药物,必要时用三腔管压迫止血。6.2 肝功能衰竭化疗前要全面评估病人肝脏储备功能并以此来决定用药种类、剂量和治疗间期。化疗前后予极化液、支链氨基酸、维生素C、思美泰、甘利欣、白蛋白等静滴保护肝功能。如有条件辅以高压氧治疗可明显减少化疗对肝功能的损害[20]。6.3 腹腔出血经皮经肝门静脉穿刺置管化疗后拔管时可能引起腹腔出血,笔者拔管时先将导管头退出门静脉至肝实质内,次日再将导管拔除,未发生过腹腔出血。6.4 药液外漏这与操作者化疗泵穿刺技术有关。用专用针头垂直穿刺药泵中心部位直至药泵底部,如不能确定是否到位可先推注生理盐水观察泵周有无渗漏。特别要注意表阿霉素、丝裂霉素等具有强烈腐蚀性的药物,以免造成皮肤坏死。门静脉化疗时药物可直接进入肿瘤区域,使局部药物浓度升高,同时由于门静脉压力相对较低,流速慢,药物在肿瘤局部的停留时间较长,可提高化疗效果。如同时行门静脉栓塞可使肿瘤所在肝叶或肝段萎缩,而健侧肝脏代偿性增大,增加了二期手术的机会。门静脉化疗对防治肝癌复发和转移,延长中晚期肝癌的生存期具有重要意义。
原发性肝癌(下称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤,年病死率仅次于肺癌,位居恶性肿瘤病死率的第2位[1]。影响肝癌预后的重要因素是伴发门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus,PVTT),其发生率高达62.2%~90.2%[2],如不经治疗大多在确诊3~4个月内死亡[3]。迄今肝癌门静脉癌栓的形成机制和治疗方法尚在进一步探讨中。1.形成机制肝癌主要由肝动脉供血,肿瘤周边的癌细胞及子灶主要由门静脉供血[4]。当肿瘤长大后,周边癌组织可突破包膜向外浸润生长,侵犯血管壁较薄的门静脉分支形成门静脉癌栓。肝小叶中央静脉缺乏结缔组织,易受肿瘤结节及肝硬化结节压迫而闭塞,不能充分回流肿瘤组织的动脉灌注血液,含有癌细胞的输出血流就向门静脉逆流,形成门静脉癌栓。也有学者认为[5]门静脉系统相对低压低流速,脱落的癌细胞经瘤体内动脉-门静脉分流易进入门静脉并形成癌栓。肝癌病人血流流变性改变对门静脉癌栓形成也起到了促进作用。肝癌病人大多合并肝硬变,红细胞变形能力减弱而聚集性升高。这使得血液所携带的癌细胞容易从血管轴心向血管壁迁移,继而形成癌血栓。另外,受到较大或较多肝脏肿瘤的压迫,肝内正常淋巴循环受阻,肝脏微循环瘀滞加重了癌栓的形成。董磊等[6]通过对96例肝癌病人门静脉和肿瘤内血流动力学的测定,发现门静脉逆流频率越高、逆流速度越快,门静脉癌栓形成的机会就越多,提示门静脉癌栓与门静脉逆流密切相关。有学者[7]经过研究认为一些血管生成因子,如成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、血小板源性内皮细胞生长因子(PD-ECGF)对门静脉癌栓的形成有促进作用,而凝血酶调节因子(TM)则相反。2.临床特点肝癌并发门静脉癌栓若不积极治疗,存活期一般不超过6个月,平均为2.7个月,多在3个月内因食管胃底曲张静脉破裂出血或肝功能衰竭死亡[4,8,9]。门静脉主干癌栓病人食管胃底静脉破裂率高达48.3%[10]。病理学类型中,弥漫型肝癌门静脉癌栓发生率最高(77.8%),结节型次之(66.7%),巨块型最低(48.6%)。此外,门静脉癌栓发生率与肝癌部位有关。中肝叶肝癌的门静脉癌栓发生率为77.3%,左肝和右肝肝癌分别为58%和35.7%[11]。肿瘤的大小并非门静脉癌栓的决定因素,即便是小于2cm的肝癌手术切除标本也有37%的癌栓发生率[12]。根据门静脉癌栓内肿瘤细胞的活性程度可将其分成4型[13]:⑴增生型:癌细胞增生活跃,增殖力强的肿瘤组织占70%以上。⑵坏死型:大部分癌细胞变性坏死,增生肿瘤组织占30%以下。⑶混合型:增生和坏死肿瘤组织各占一半左右。⑷机化型:癌栓被纤维组织包绕和机化。各型构成比分别为46.7%、18.7%、28%和6.7%。以坏死为主的门静脉癌栓较易剥离,而增生为主及中等分支以下的门静脉癌栓与血管壁粘连紧密,较难剥离。门静脉癌栓接受肝动脉和胆管周围毛细血管丛的动脉供血,当肝动脉血流被阻断后可由门静脉供血。3.治疗门静脉癌栓是肝癌手术后复发率较高的重要因素,严重影响肝癌的预后,被视为肝癌晚期标志,多采用非手术治疗方法。以往视门静脉癌栓为肝动脉栓塞化疗的禁忌证,所以病人往往得不到积极治疗,在数月内死亡。随着外科技术的发展和对门静脉癌栓病理学的深入研究,目前认为只要条件允许,应尽可能手术切除肝癌,同时取出门静脉癌栓,再配合肝动脉、门静脉化疗栓塞或灌注化疗、超声介入治疗、放射治疗、免疫治疗等其他方法,仍可获得较满意的疗效。此方法的优点在于:⑴切除肝癌,防止肿瘤继续侵犯门静脉。⑵取出癌栓后降低了门静脉压力,可减少食管胃底静脉曲张破裂出血及顽固性腹水。⑶增加了门静脉血供,改善了肝功能,有利于后续治疗的实施。⑷避免或减少了因门静脉癌栓所致的肝内转移。⑸减轻肿瘤负荷,增强免疫力,可提高后续治疗的效果。3.1外科治疗对于符合以下手术条件的肝癌病人,不论门静脉癌栓的部位如何均应积极施行肝切除术,同时取出或切除门静脉癌栓:⑴病人全身情况好,重要脏器无严重病变。⑵肝功能正常或基本正常。⑶肿瘤局限于肝的一叶或半肝,无远处转移灶形成,未侵犯第1、2、3肝门。目前最为常用也较安全的手术方式为:⑴对于单侧门静脉支的癌栓,先游离并阻断对侧门静脉支,通过切除肿瘤后的切面门静脉残端开口,应用吸引、刮匙及血流冲洗等方法清除癌栓;⑵当癌栓扩散到对侧门静脉支或主干,也可先用上述方法取栓,如不能取尽再作对侧门静脉支或门静脉主干切开取栓。梅铭惠等[14]用上述方法治疗18例肝癌并发门静脉癌栓病人,术后平均存活15个月,最长27个月,术后半年、1年、2年生存率分别为100%、75%和6.7%。樊嘉等[9]报道对111例肝癌并发门静脉癌栓病人进行分组治疗观察。手术治疗组术后1年、3年、5年生存率分别为61.7%、32.3%和22.4%,非手术治疗组均于3个月内因食管胃底曲张静脉破裂出血或肝功能衰竭死亡,提示外科治疗可延长肝癌伴门静脉癌栓病人的生存期和提高生存质量。目前,临床上大多采用术后辅以化疗、免疫治疗等的综合治疗方法,可进一步减少肿瘤复发转移的机会。也有学者先通过肝动脉化疗栓塞(TACE)控制肿瘤及门静脉癌栓然后再行外科治疗,同样取得了较好的疗效。Minagawa等[8]报道18例TACE后行外科治疗的门静脉癌栓病人平均存活时间为(3.4±2.7)年,而27例单纯TACE组病人仅为(0.36±0.26)年。所以,手术切除肿瘤取尽癌栓后再辅以其他方法的综合治疗,是肝癌合并门静脉癌栓的积极有效的治疗手段。3.2经肝动脉、门静脉灌注化疗栓塞术由于肝癌和门静脉癌栓的血供主要来自于肝动脉,TACE是主要的非手术治疗方法之一,也适用于肝癌无法切除的门静脉癌栓病人。门静脉癌栓大多引起门静脉血流减少,但多不会完全阻断门静脉血流,而且门静脉血流不畅时还会形成丰富的侧支循环,所以门静脉癌栓不应成为TACE的禁忌证。曹觉等[15]对33例肝癌并发门静脉癌栓病人行TACE治疗,选用5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、表阿霉素为化疗药,栓塞剂为碘化油及明胶海绵。化疗药物+碘化油治疗组的平均生存期为8个月,半年及1年生存率分别为80%和8%。化疗药物+碘化油+明胶海绵治疗组平均生存期为14.1个月,半年及1年生存率分别为75%和37.5%。病理解剖学的研究发现,肿瘤边缘及子灶主要由门静脉供血,门静脉癌栓在肝动脉栓塞后也会变为门静脉供血,于是有人提出了经肝动脉、门静脉双途径灌注化疗栓塞治疗肝癌并发门静脉癌栓的方法。赵挺[16]报道17例肝癌并发门静脉癌栓病人行手术植入皮下植入式肝动脉、门静脉化疗泵,每7~10天向肝动脉、门静脉内各注药1次,4次为1个疗程,2~3个月重复下一疗程,用药为:丝裂霉素6~18mg,5-氟尿嘧啶0.5~1.5g,顺铂30~60mg,碘油10ml。第2疗程后复查CT,肿瘤缩小50%以上者占23%,无变化的占18%。B超提示有29%的病人门静脉癌栓消失,有41%的病人癌栓缩小。对于肝功能较差不宜行肝动脉栓塞的病人可选择肝动脉灌注化疗。Itamoto等[17]对7例此类病人行肝动脉植入式化疗泵灌注化疗,第1至第5天每天给予顺铂10mg,5-氟尿嘧啶250mg,共维持24h,隔2天后继续下一疗程,至少进行3个疗程。所有AFP阳性病人治疗后AFP均下降,其中2例降至正常,6例肝肿瘤有不同程度缩小,3例门静脉癌栓缩小或消失,平均和中位生存期分别为8个月和7.5个月。3.3超声引导下经皮经肝门静脉穿刺或置管治疗超声引导下经皮肝穿刺技术已日趋成熟并被广泛应用于肝胆疾病的诊断与治疗。在超声引导下行门静脉癌栓穿刺直接注入无水酒精,可使肿瘤细胞脱水、代谢受阻而发生变性坏死,同时也破坏了癌栓的供血血管,加速癌栓坏死。林礼务等[18]报道18例门静脉癌栓行超声引导无水酒精注射治疗,每周1~2次,连续5~7次为一疗程,随访6~12个月,有7例(38.9%)癌栓消失,8例(44.4%)癌栓缩小或停止发展。用相同的穿刺方法行门静脉癌栓内注射碘油及化疗药物也是常用方法之一。徐美荣等[19]报道门静脉癌栓内注射碘油5~10ml加表阿霉素30~60mg、丝裂霉素10mg、5-氟尿嘧啶1.0g的混合剂,每2~3周注射1次,连续3~5次,5例中2例门静脉癌栓消失,1例变小,B超下异常血流信号消失。门静脉癌栓穿刺力求一次成功,避免多次穿刺门静脉造成疼痛加剧或出血。如在门静脉穿刺成功后保留化疗管,则可重复给药,减少了反复穿刺门静脉可能出现的出血、感染等并发症。作者科室自2001年5月至今共有4例病人行肝动脉化疗栓塞+经皮门静脉穿刺置管化疗,未发生任何并发症。门静脉化疗方案为:甲酰四氢叶酸钙每日30mg经化疗管注入,5-氟尿嘧啶每日0.75g门静脉滴入维持10h,10~13天为一疗程,疗程结束日加用丝裂霉素10mg。随访至今门静脉癌栓消失、缩小、无明显变化各1例,另1例肝癌二期手术切除,病理检查门静脉癌栓已完全坏死,初步发现疗效满意。在治疗过程中由于病人呼吸时肝脏纵向移动,经常会导致化疗管退出门静脉并在肝脏与腹壁间弯曲或打折,从而不得不重新穿刺置管。刘元水等[20]利用超声分别对正常人和肝硬化病人在平静呼吸状态下肝脏纵向活动度进行观察,右肝纵向活动度前者平均为3.8cm,后者为3.2cm,而左肝门静脉矢状部的纵向活动范围前后两者均不足1cm,提示在矢状部保留化疗管更安全可行。3.4放射治疗肝细胞癌对放射治疗不敏感,但对于肝功能尚可而又无手术指征的肝癌病人仍可考虑放射治疗,有可能取得较好的疗效。林钧华等[21]对18例肝癌伴门静脉癌栓病人行60钴或高能 X线作全肝移动条放疗,肝脏中平均组织照射量(mTD)>25Gy的9例中有4例癌栓消失,其他未见癌栓增长。Ishikura等[22]对16例肝癌并发门静脉癌栓病人行肝动脉化疗栓塞加放射治疗,5周内放射剂量达50Gy,结果10例有效。全组1年生存率25%,中位生存期5.3个月。Tazawa[23]研究发现肝功能Child A级的病人放疗后中位生存期明显长于肝功能较差的病人。因而,对肝硬化较重、肝功能较差的病人选用放疗时应慎重。3.5其他治疗方法近来氩氦刀超低温冷冻术联合肝动脉、门静脉双灌注治疗肝癌并发门静脉癌栓取得了较理想的效果[24]。在动物实验中发现超声消融术能有效消融门静脉癌栓,同时也能有效杀伤癌细胞[25],但未见临床应用报道。 综合治疗确实能缓解病人腹痛、腹胀等症状,减少上消化道出血等并发症,取得较满意的近期疗效。但是,肝癌并发门静脉癌栓的预后仍很差,现有治疗方法的中、远期疗效尚不理想。根据每个病人具体病情的不同选择更个体化的治疗方案,将进一步减少治疗过程中的并发症,改善病人的生活质量,提高中、远期疗效。